À l’automne 2013, la revue Psy Cause tiendra son congrès francophone sur les deux rives de l’Outaouais qui sépare Ottawa en Ontario de Hull au Québec, l’hôpital Montfort au sud (où exerce notre rédacteur le Professeur Raymond Tempier) de l’hôpital Pierre Janet au nord (où exerce notre autre rédacteur canadien le Dr Bertrand Tiret). L’hôpital Montfort est un hôpital surtout francophone situé à l’est d’Ottawa, fondé il y a un siècle et qui devait fermer dans les années 90. C’est la mobilisation de la population francophone d’Ottawa et de l’Est Ontarien qui, avec un procès gagné, l’a maintenu ouvert. Depuis, ccet hôpital se développe à la vitesse V, devenant un hôpital d’enseignement universitaire. L’hôpital psychiatrique Pierre Janet, sur l’autre rive juste en face du Parlement d’Ottawa, a la particularité d’être dans une province francophone, le Québec animé par un mouvement séparatiste, mais, à Hull, avec une population très cosmopolite et une forte minorité anglophone. Sur les deux rives du fleuve, la francophonie ne peut se concevoir qu’à l’échelon d’un vaste pays, le Canada. Le thème proposé par nos deux collègues, porterait sur les minorités culturelles, dont la minorité francophone au Canada.

C’est par un article paru dans le N°13 de la revue Psy Cause en 1998 intitulé « Traitement de la pédophilie au Canada », que nos liens avec le Canada ont commencé. Ce texte avait été écrit en France par Anne Carson Tempier, psychologue exerçant temporairement dans les environs du siège social avignonnais de notre jeune revue alors régionale. Avec son mari, le Pr Raymond Tempier, elle regagnait ensuite rapidement Montréal. Précisons qu’Anne Carson Tempier est canadienne d’origine anglaise tandis que son époux est un psychiatre canadien d’origine française et diplômé de la faculté de Marseille. En août 2001, un voyage d’étude au Québec m’a permis de visiter diverses structures psychiatriques et de rencontrer, entre autres, à Montréal le Pr Raymond Tempier, et à Hull le Dr Bertrand Tiret qui allaient devenir les deux référents de Psy Cause au Canada. En 2004 le Pr Raymond Tempier dans un article intitulé « La qualité de vie a-t-elle une place dans les neurosciences ? » (Psy Cause N°37) lance depuis Montréal le débat sur l’approche psychiatrique biologique : quel impact mesurable des psychotropes sur la qualité de vie du patient ? La méthode scientifique des neurosciences, dit-il, a envahi le champ de la psychiatrie anglosaxonne, avec une priorisation de l’analyse statistique. En 2006 (Psy Cause N°44/45), le Pr Raymond Tempier publie avec le Dr Sylvain Laniel une étude sur la clientèle de deux hôpitaux de jour dans un complexe universitaire de Montréal, appelés l’un « Programme de Transition de Jour » et l’autre « Centre de Jour de Réadaptation » avec dans le premier plutôt des pathologies affectives et dans le second plutôt des troubles schizophréniques. L’étude conclut à la complémentarité des deux hôpitaux de jour. Chose remarquable : dans les deux structures de soins situées dans la grande métropole du Québec francophone, environ 4 patients sur 5 sont anglophones (une autre déclinaison possible du thème des minorités culturelles dans notre congrès de 2013).

En février 2008, c’est le Dr Bertrand Tiret qui intervient dans le congrès de Parakou co-organisé par notre revue et l’université de cette ville du Bénin, et qui a pour thème « Pratiques psychiatriques, références, classifications : la place de l’Afrique ». Sa communication « Et si le DSM (vous) était conté », ouvre le colloque. Il retrace l’historique du DSM qui, à l’origine au lendemain ce la seconde guerre mondiale, était basé sur le modèle psychanalytique. Mais dès 1974 avec le DSM III, on passe à un cadre « athéorique » sans étiologies de référence pour faciliter une approche randomisée des essais thérapeutiques. Le DSM IV en 1994 propose avec l’approche axiale, de regrouper les symptômes en syndromes, tout en demeurant athéorique. L’avantage de cette approche est de proposer un langage commun, un souci d’objectivité et un outil pour l’épidémiologie et la santé publique. Par contre, il ne prend pas en compte le subjectif, la personne et « instille une réification du savoir ». Au Québec, la primauté du DSM est liée au Managerial-Care-System, au mode d’exercice des psychiatres et à diverses implications dans le dossier médical qui appartient au patient, dans le médico-légal, jusqu’aux allocations familiales et la fiscalité. Cette communication est publiée dans le N°53 de Psy Cause.

En fait s’ouvre un débat de fond au sein de l’équipe rédactionnelle, déjà relaté dans ce blog autour de l’EBM (Evidence Based Medecine) qui est à l’arrière plan des évolutions actuelles du DSM. Le Pr Raymond Tempier écrit son point de vue dans un texte publié en 2010 (Psy Cause N°57) : « La psychiatrie basée sur l’évidence : une histoire à prendre avec modération ». Il s’agit pour lui de replacer l’EBM à une place qui a son utilité sans oublier que la psychiatrie est avant tout un art.

La présence de Psy Cause en Amérique ne se résume pas à l’espace francophone nord-américain puisque, de longue date, la Dr Maria Eugenia Socolsky, suite à un stage au Centre Hospitalier de Montfavet en 1997/1998, nous représente à Buenos Aires en Argentine, d’abord comme correspondante et plus récemment comme rédactrice. Dès 1999, elle nous fait parvenir un texte traduit de l’Espagnol, écrit par la pédopsychiatre Ana Maria Mardones : « D’un délogement à une probable inscription » (Psy Cause N°17). Cet article est un travail qui avait été présenté dans le second congrès argentin de pratiques institutionnelles avec des enfants et des adolescents, le 28 novembre 1996. Il relate une prise en charge d’un enfant de 8 ans à l’hôpital infanto-juvénile « Dra Carolina Tobar Garcia » de Buenos Aires, avec des références psychanalytiques lacaniennes. Suivra en 2002, un second article de cet auteur intitulé : « Une dénomination qui fait symptôme » (Psy Cause N°28/29). Ce texte est au cœur des débats actuels au sein de notre comité de rédaction puisqu’il confronte une clinique psychiatrique basée sur des diagnostics « méconnaissant l’enveloppement formel des symptômes » et une clinique lacanienne du sujet. Il raconte comment un diagnostic posé peut faire office de symptôme. Un petit texte à relire (en ligne sur notre site). L’Argentine appartient au monde hispanophone mais elle est probablement le pays au monde qui a la plus forte concentration de psychanalystes lacaniens. À ce titre, la clinique française y est très présente. En 2004 (Psy Cause N°35/36), la Dr Ana Maria Mardones s’associe avec le psychologue Luis Moreyra, pour aborder la question du diagnostic dans les situations d’urgence (« Interventions dans l’urgence »). Les références bibliographiques (en Espagnol) de cet article se partagent à égalité entre Henri Ey et Jacques Lacan.

Nous avons donc deux Amériques et deux cultures psychiatriques différentes. Ces deux Amériques se sont rencontrées au congrès mondial de psychiatrie qui, en 2011, se déroulait à Buenos Aires. Le Pr Raymond Tempier est le représentant du Canada à la WPA (Association Mondiale de Psychiatrie) et a publié en novembre 2010 un article (en Anglais) sur Psy Cause dans WPA news (pour le lire, cliquer sur l’image jointe). Il est présent au congrès de Buenos Aires et note que « les francophones ont beaucoup de points communs avec les hispanophones ». Quoiqu’il en soit, la présence de Psy Cause aux Amériques n’en est qu’aux prémisses. Nous pourrions imaginer que nous rejoignent des psy d’Haïti, de Louisiane, d’autres pays d’Amérique latine etc… Ils peuvent m’écrire à jpbossuat@numericable.fr .

Jean Paul Bossuat

Didier Bourgeois*
Psychiatre des hôpitaux
CH de Montfavet (Avignon)

Le récent et atroce crime du Chambon sur Lignon a été l’occasion dans certains médias d’une nouvelle déferlante d’émotions, d’affirmations péremptoires et d’idées présentées comme des solutions miracles.
On a beaucoup parlé de la dangerosité des malades mentaux et de l’efficience contestée de l’expertise psychologique et psychiatrique pour déterminer une dangerosité prévisible du malade. C’est oublier que la notion de dangerosité reste floue et très dépendante du contexte. C’est oublier que ces expertises ne sont pas des expertises en dangerosité, ce ne sont que des approches cliniques visant à déterminer les ressorts psychiques d’un individu, les mécanismes habituels ou extraordinaires du fonctionnent d’un être humain.
Grace à la connaissance de ces mécanismes, en confrontant ce qu’ils savent de l’individu, de son fonctionnement et du contexte social dans lequel il évoluera en général, les juges peuvent se forger une idée de ses potentialités comportementales ultérieures. La dangerosité est un fait social, pas un fait psychique.
On a parlé des échelles actuarielles de dangerosité, les présentant comme désormais la panacée indispensable car complémentaire de toute expertise psychique digne de ce nom. Ces échelles ne sont pourtant que des échelles de dangerosité criminologique, importées directement du continent nord-américain, elles ont été étalonnées à partir de l’interrogatoire de sujets délinquants et non pas avec des malades mentaux ce qui relativise déjà leur scorage. Le cut off, c’est-à-dire le score à partir duquel la dangerosité du sujet est retenue y est établi en additionnant des points en fonction des réponses du sujet à des questions. Mais ces questions sont non seulement foncièrement saturées en références nord-américaines, voire en référence religieuses et moralisatrices ce qui fait qu’un sujet marginalisé ou issu d’une minorité non anglo-saxonne sera surcoté comme dangereux, mais redondantes dans leurs items. A ces échelles, le jeune présumé meurtrier d’Agnès aurait certainement obtenu un bon score, c’est-à-dire qu’il aurait été déclaré non dangereux. Il est donc indécent de tirer la conclusion que l’utilisation de telles échelles aurait sauvé la vie de la jeune Agnès. Mais par contre, au-delà du fait qu’un enjeu financier se profile (formation payante des cotateurs, droit d’usage des échelles), une signification politique se dégage. En prônant ces échelles, les experts font de la politique, pas de la science.
Ces échelles sont des échelles actuarielles, statistiques, analogues dans leur logique aux systèmes de cotation des assureurs pour déterminer le montant d’une prime d’assurance en fonction des risques encourus. Sauf qu’elles ont ici la prétention de régir la vie ultérieure d’un homme. Elles peuvent influer sur la libérabilité, ou pas, d’un homme. Et cette logique le fait déjà aux USA.
Dans la logique actuarielle, comme il est dit « établi statistiquement » qu’une femme américaine blanche retrouvée morte, assassinée et violée a plus de chance de l’avoir été par un homme noir, jeune, robuste et d’un milieu social défavorisé. L’application stricte de cette logique fait que si cette femme, par exemple, a été assassinée par une femme blanche, la coupable ne sera pas recherchée systématiquement. Cette approche dite « pragmatique », les néo-modernistes se veulent pragmatiques, fera sans doute gagner du temps si le violeur appartient effectivement bien à la catégorie cible mais elle va complétement à l’encontre de la philosophie du droit français qui veut que chaque crime étant unique, toutes les pistes doivent être explorées lors d’une instruction à charge et à décharge.
En cherchant le coupable dans une catégorie présumée ou préciblée comme criminogène (pauvre, malade mental) ou délictogène, on risque d’avantage de se tromper et d’inculper un innocent. Aux USA, dans les couloirs de la mort, combien d’innocents ? Les expertises génétiques, si elles sont faites, innocentent parfois des individus après des années d’incarcération et parfois en post mortem. Mais dans cette logique, pour peux que l’individu ait avoué lors de son interrogatoire-et on sait la fiabilité d’aveux sous la contrainte), pourquoi les faire puisque les statistiques (la science mathématique) parlent !
Un mouvement idéologique fort, rétrograde mais cohérent avec lui-même, avec une logique implacable, est en train à la fois de constituer un vivier de délinquants potentiels avec détricotage de l’ordonnance de 1945 sur les mineurs délinquants, repérage/ fichage dès l’école maternelle des sujets à risque, création de « catégories délictogènes » (jeunes de banlieue, roms…) et de définir les critères ultérieurs d’une sociopathe préfigurant une psychopathie…Vous avez redoublé votre maternelle, vous avez eu du mal à apprendre à lire, vous êtes chômeur, vous êtes pauvre, vous avez divorcé, vous avez des problèmes d’alcool, vous avez été suivi en psychiatrie…déjà 7 points ! Pas bon ça ! C’est oublier que ces critères découlent souvent l’un de l’autre. Et on atteint vite le cut off qui vous classe parmi les irrécupérables, les récidivistes comme dit notre président lui-même récidiviste de la loi émotionnelle qui reste sans effet faute de moyens.
Dans le cas du meurtre d’Agnès, ce n’est pas d’une loi de plus dont on avait besoin, c’était d’une place en centre éducatif fermé. Les juges des enfants s’épuisent à trouver des lieux adéquats de prise en charge pour les jeunes délinquants. Rappelons que l’ordonnance de 1945 sur les jeunes délinquants les désignait aussi comme des jeunes en danger. Le jeune meurtrier d’Agnès est aussi un jeune en danger, dont la vie est foutue…Et ses parents sont sans doute aussi des parents broyés, mais il est peut-être politiquement incorrect de le dire ?
Dans le tumulte atcuel, on confond une demande pénale et une demande sociale, on confond un diagnostic (de schizophrénie par exemple) avec un pronostic (de dangerosité), hors la plupart des schizophrènes ne sont pas dangereux et la plupart des individus dangereux ne sont pas schizophrènes donc pour simplement reprendre la logique statistique mise en avant, on oublie qu’on risque largement plus d’être tué par un proche (crime familial) ou par un individu sain d’esprit (le gangstérisme n’est pas une maladie mentale) que par un malade. On risque plus de mourir dans son lit que tué la nuit par un psychopathe. Faut-il promulguer d’urgence une loi interdisant les lits ?
Au XIX° siècle, l’idée ostracique de l’élimination des récidivistes avait abouti au bagne et à la relégation en Guyane, au XXI° siècle quel sera le verdict ? Rappelons que le XX° siècle est passé par là, voyant l’éclosion du programme nazi d’extermination des malades mentaux considérés comme « inutiles » et la famine programmée dans les hôpitaux psychiatrique français qui fit près de 40.000 morts. Il suffisait de réduire la ration calorique quotidienne des malades…La conséquence aurait été prévisible par des tables actuarielles. De l’Inutile au nuisible, du déclassé au récidiviste, le portrait du malade mental que l’on nous offre aujourd’hui est aux antipodes de la pensée humaniste qui le concevait comme un alter ego, un être en souffrance, donc avec qui être en empathie. Cette conception humaniste née de la révolution française (Pinel) permit de sortir les malades des lieux de confinement innommables qu’étaient alors les dépôts de mendicité et les prisons, de médicaliser leur prise en charge (loi de 1838 sur la création des asiles), de donner du sens humain à leurs troubles comportementaux (la psychanalyse, l’essor des psychothérapies).
Tout ce processus se voit remis en cause au nom de la dangerosité du malade mental légitimant son exclusion (enfermement ou abandon). Le XXI ° siècle de ce monsieur S qui avait déjà passablement dérapé avec le discours d’Anthony ressemble déjà plus au XVIII° qu’au XIX° quelle régression !
Sous prétexte d’efficience et de pragmatisme, en s’appuyant sur l’émotion légitime des citoyens face à un drame, on promeut aujourd’hui des échelles de dangerosité qui nient la spécificité de la maladie mentale, ce qui la replace parmi toutes les autres déviances en oubliant que de nos jours, les malades psychiatriques sont beaucoup plus souvent victimes que coupables et qu’en l’espèce, le jeune meurtrier n’était pas un malade mental. Il faut combattre cette nouvelle dérive idéologique.

Didier Bourgeois*
Psychiatre des hôpitaux
CH de Montfavet (Avignon)

*Auteur de Criminologie politique et psychiatrie (l’Harmattan-2002) et Comprendre et soigner les états-limites (Dunod 2010).

Ola Lindgren est un psychologue suédois de Karlstad que nous avions rencontré en 2005 au Centre Hospitalier de Montfavet (Avignon) alors qu’il effectuait un stage en tant que chef de service en pédopsychiatrie en Suède. À la suite de cette rencontre, il avait accepté d’être correspondant de notre revue. Et il nous envoyait un article intitulé « Une rencontre involontaire avec le néant, gestion des crises et catastrophes en Suède ». Il traitait de la prise en charge des touristes suédois piégés par le tsunami de Noël 2004 en Thaïlande. Cette catastrophe traumatisa fortement les Suédois. Cet article était accompagné d’un dessin plein d’humour et très significatif de l’approche suédoise d’une catastrophe. (Article à lire dans Psy Cause N°44/45, pages 95 et 96, disponible sur le site de Psy Cause via le blog).

Au fil des années, il nous a écrit par courriels, ses réflexions sur la psychiatrie dans son pays. Ainsi le 8 février 2009 : « C’est toujours un plaisir et une inspiration de lire des articles assez indépendants et clairs. Nous avons, en Suède, une situation identique avec un discours officiel dicté par le mouvement EBM, la psychologie comportementale et l’idéologie du management. Je trouve que la résistance française est plus articulée que l’opposition suédoise. Comme toujours, nous sommes trop timides et trouvons des compromis trop vite. En Suède, la psychanalyse bat vraiment en retraite, menacée par les institutions gouvernementales qui préfèrent la formation et la pratique des psychothérapies comportementales. « L’institution » psychiatrique est remplacée par « l’organisation » psychiatrique et personne ne parle aujourd’hui de l’importance de l’inconscient ou des phénomènes irrationnels dans le travail quotidien. »

Le 15 mai 2010, il écrivait : « En Suède, le « monde psychiatrique » veut dire le « monde anglophone » et, comme vous le savez, ce monde est antipsychanalyse et dominé par la logique EBM. Les articles francophones sont pour moi, dans un tel contexte, comme de l’air frais. Ils m’aident à penser et à réfléchir un peu plus librement. »

Le 26 juin 2011, il quitte sa position de correspondant pour participer au Comité de Rédaction Francophone de Psy Cause afin de contribuer au travail international de la revue. Il envisage d’écrire un article pour le blog. Il nous écrit où il en est actuellement : il est doctorant en psychologie et investi dans un travail de recherche en psychothérapie. Il précise : « Il est évident que la relation thérapeutique entre le client et le soignant est plus importante que la méthode thérapeutique. Même les thérapies comportementales sont inefficaces si un dialogue thérapeutique est manquant. » Il nous signale qu’il a quitté le poste de chef de service en pédopsychiatrie pour se centrer sur la fonction de psychologue clinicien.

Ola Lindgren est un rédacteur francophone qui exerce en dehors de la francophonie, comme nos collègues tchèques Jan Cimicky, Ivan Galuszka et Petr Taraba qui furent les organisateurs tchèques du séminaire qui nous conduisit en mai dernier à Prague et à Pribor, comme Andrew Blewett en Angleterre même, comme Shigeyoshi Okamoto au Japon. Ses prises de position éclairent sur l’intérêt d’une revue francophone y compris dans des pays non francophones.

Jean Paul Bossuat