Depuis plusieurs décennies, l’hôpital général d’Avignon est l’un des lieux géométriques du dispositif de secteur psychiatrique. L’implantation d’équipes psychiatriques s’y est développée, individualisée et spécialisée progressivement. Aujourd’hui, un projet novateur de Centre de crise se finalise. Dans ce contexte, Psy Cause propose un temps de réflexion et de débat sur l’histoire du dispositif et son devenir.

Programme :

– 14h-14h30 : M. Bayle, D. Bourgeois : « Les prémisses, une histoire d’hommes, de … à 1983 ; les premiers temps de l’intervention psychiatrique à l’hôpital général ». Intervention suivie d’un débat.

– 14h45-15h15 : H. Bernard : « La psychiatrie de liaison et l’antenne psychiatrique aux urgences du Centre Hospitalier de la Durance (1983, 2010) ». Intervention suivie d’un débat.

– 15h30-16h : I. Weinberg, J-P. Mugard : « L’Équipe de liaison et de soins en addictologie ». Intervention suivie d’un débat. Intervention suivie d’un débat.

– 16h15-17h : G. Baer, P. Izard, E. Guilhou, M. Chirou, P. Bossonney, C. Bonnefoux : « L’Espace thérapeutique hospitalier d’intervention sur la crise ». Intervention suivie d’un débat.

Entrée gratuite ouverte aux soignants des deux hôpitaux (Centre Hospitalier d’Avignon et Centre Hospitalier de Montfavet) et aux membres de Psy Cause.

Didier Bourgeois

La revue Psy Cause a le projet d’organiser en novembre 2012 un congrès à Siem Reap (Angkor) au Cambodge, sur le thème de l’influence du bouddhisme en psychiatrie et dans les psychothérapies. En tant que directeur de la revue, j’effectue un repérage sur place : en voici le cinquième carnet consacré à la journée à Battambang du 13 décembre et à l’avancement des démarches à Siem Reap .

Le 13 décembre, je suis allé à Battambang, à 180 Km de Siem Reap par la route, située en face sur la rive sud-ouest de l’immense lac du Tonle Sap. Les rues calmes de cette charmante cité sont bordées d’immeubles aux façades ciselées dont émane le charme rétro des années 30. Le Pr Ka Sunbaunat m’avait conseillé d’y rencontrer un jeune psychiatre de 29 ans à l’aise avec la langue française : le Dr Kimly Thong. C’est avec la plus grande courtoisie qu’il me reçoit dans son bureau du service de santé mentale de l’hôpital provincial. Après avoir pris connaissance de la présentation de la revue Psy Cause et de son projet au Cambodge en 2012 à l’aide d’un diaporama sur mon MacBook (visible sur le bureau dans la photo ci-contre), il me parle de son travail partagé entre deux lieux de consultation, dans l’hôpital et à l’extérieur. Il est le psychiatre d’une équipe constituée aussi d’un médecin généraliste et de paramédicaux. Sa tache est très lourde et ses moyens modestes face à l’immensité de la demande. Il explique que, par exemple, il manque de psychotropes et apprécierait une aide à ce niveau.

La psychiatrie avait été totalement détruite par les Khmers rouges, et il n’y avait plus aucun psychiatre lors de l’effondrement du régime en 1979. Il avait fallu faire appel à de rares professionnels survivants qui étaient parvenus à se faire passer pour des paysans. Dans les années 1990, avec la fin des hostilités, diverses ONG s’installent dans le pays pour reconstruire un réseau de santé mentale sur un champ de ruines. Aujourd’hui, une jeune génération de psychiatres cambodgiens s’apprête à prendre la relève.

Quelques jours auparavant était organisée à l’hôpital de Siem Reap, une réunion pour présenter aux psychiatres et paramédicaux concernés de l’établissement le projet de congrès et Psy Cause. Le Directeur régional de la santé était là. Le public fut attentif et plutôt favorable dans le cadre de cette réunion préliminaire. Le Directeur régional a émis des réserves sur l’adéquation de la salle de conférences de l’hôpital. Le lendemain de la visite à Battambang, j’obtiens l’autorisation de jeter un coup d’œil sur la salle : ce n’est pas celle-ci en elle même qui pose problème. Bien que de dimension modeste, elle est neuve et bien équipée. Mais elle est située à un second étage au dessus d’un service d’hospitalisation. Il est difficile d’imaginer des allers-retours de congressistes susceptibles de perturber la quiétude des malades. C’est pourquoi à l’issue de cette visite, je pense préférable de se tourner vers l’Apsara Angkor Hôtel, spécialisé dans l’organisation de congrès. Cette formule n’empêche pas la poursuite du projet de partenariat privilégié avec l’hôpital public de Siem Reap dont le personnel intéressé sera invité pour suivre nos travaux dans la salle de conférence de l’hôtel. Ce partenariat n’en est qu’à ces débuts et peut se développer au fil du temps.

La revue fait le choix éthique de s’orienter en priorité vers l’hôpital public alors qu’il existe à Siem Reap des hôpitaux privés haut de gamme destinés à un public fortuné à l’exception notable de l’hôpital pédiatrique financé par un célèbre violoncelliste suisse.

Le 11 décembre, notre réceptif, Bernard Robin, m’a fait visiter « La magnaneraie ». Ce lieu présente la fabrication de la soie depuis l’élevage des vers à soie jusqu’au produit fini. Il est aussi une école financée par une ONG qui forme au tissage des jeunes filles de la campagne qui, ensuite, sont installées chez elles sur un métier à tisser. L’équivalent existe à un autre endroit pour les jeunes garçons avec une formation à la sculpture.

Jean Paul Bossuat à Siem Reap, le 16 décembre 2011.

Didier Bourgeois*
Psychiatre des hôpitaux
CH de Montfavet (Avignon)

Le récent et atroce crime du Chambon sur Lignon a été l’occasion dans certains médias d’une nouvelle déferlante d’émotions, d’affirmations péremptoires et d’idées présentées comme des solutions miracles.
On a beaucoup parlé de la dangerosité des malades mentaux et de l’efficience contestée de l’expertise psychologique et psychiatrique pour déterminer une dangerosité prévisible du malade. C’est oublier que la notion de dangerosité reste floue et très dépendante du contexte. C’est oublier que ces expertises ne sont pas des expertises en dangerosité, ce ne sont que des approches cliniques visant à déterminer les ressorts psychiques d’un individu, les mécanismes habituels ou extraordinaires du fonctionnent d’un être humain.
Grace à la connaissance de ces mécanismes, en confrontant ce qu’ils savent de l’individu, de son fonctionnement et du contexte social dans lequel il évoluera en général, les juges peuvent se forger une idée de ses potentialités comportementales ultérieures. La dangerosité est un fait social, pas un fait psychique.
On a parlé des échelles actuarielles de dangerosité, les présentant comme désormais la panacée indispensable car complémentaire de toute expertise psychique digne de ce nom. Ces échelles ne sont pourtant que des échelles de dangerosité criminologique, importées directement du continent nord-américain, elles ont été étalonnées à partir de l’interrogatoire de sujets délinquants et non pas avec des malades mentaux ce qui relativise déjà leur scorage. Le cut off, c’est-à-dire le score à partir duquel la dangerosité du sujet est retenue y est établi en additionnant des points en fonction des réponses du sujet à des questions. Mais ces questions sont non seulement foncièrement saturées en références nord-américaines, voire en référence religieuses et moralisatrices ce qui fait qu’un sujet marginalisé ou issu d’une minorité non anglo-saxonne sera surcoté comme dangereux, mais redondantes dans leurs items. A ces échelles, le jeune présumé meurtrier d’Agnès aurait certainement obtenu un bon score, c’est-à-dire qu’il aurait été déclaré non dangereux. Il est donc indécent de tirer la conclusion que l’utilisation de telles échelles aurait sauvé la vie de la jeune Agnès. Mais par contre, au-delà du fait qu’un enjeu financier se profile (formation payante des cotateurs, droit d’usage des échelles), une signification politique se dégage. En prônant ces échelles, les experts font de la politique, pas de la science.
Ces échelles sont des échelles actuarielles, statistiques, analogues dans leur logique aux systèmes de cotation des assureurs pour déterminer le montant d’une prime d’assurance en fonction des risques encourus. Sauf qu’elles ont ici la prétention de régir la vie ultérieure d’un homme. Elles peuvent influer sur la libérabilité, ou pas, d’un homme. Et cette logique le fait déjà aux USA.
Dans la logique actuarielle, comme il est dit « établi statistiquement » qu’une femme américaine blanche retrouvée morte, assassinée et violée a plus de chance de l’avoir été par un homme noir, jeune, robuste et d’un milieu social défavorisé. L’application stricte de cette logique fait que si cette femme, par exemple, a été assassinée par une femme blanche, la coupable ne sera pas recherchée systématiquement. Cette approche dite « pragmatique », les néo-modernistes se veulent pragmatiques, fera sans doute gagner du temps si le violeur appartient effectivement bien à la catégorie cible mais elle va complétement à l’encontre de la philosophie du droit français qui veut que chaque crime étant unique, toutes les pistes doivent être explorées lors d’une instruction à charge et à décharge.
En cherchant le coupable dans une catégorie présumée ou préciblée comme criminogène (pauvre, malade mental) ou délictogène, on risque d’avantage de se tromper et d’inculper un innocent. Aux USA, dans les couloirs de la mort, combien d’innocents ? Les expertises génétiques, si elles sont faites, innocentent parfois des individus après des années d’incarcération et parfois en post mortem. Mais dans cette logique, pour peux que l’individu ait avoué lors de son interrogatoire-et on sait la fiabilité d’aveux sous la contrainte), pourquoi les faire puisque les statistiques (la science mathématique) parlent !
Un mouvement idéologique fort, rétrograde mais cohérent avec lui-même, avec une logique implacable, est en train à la fois de constituer un vivier de délinquants potentiels avec détricotage de l’ordonnance de 1945 sur les mineurs délinquants, repérage/ fichage dès l’école maternelle des sujets à risque, création de « catégories délictogènes » (jeunes de banlieue, roms…) et de définir les critères ultérieurs d’une sociopathe préfigurant une psychopathie…Vous avez redoublé votre maternelle, vous avez eu du mal à apprendre à lire, vous êtes chômeur, vous êtes pauvre, vous avez divorcé, vous avez des problèmes d’alcool, vous avez été suivi en psychiatrie…déjà 7 points ! Pas bon ça ! C’est oublier que ces critères découlent souvent l’un de l’autre. Et on atteint vite le cut off qui vous classe parmi les irrécupérables, les récidivistes comme dit notre président lui-même récidiviste de la loi émotionnelle qui reste sans effet faute de moyens.
Dans le cas du meurtre d’Agnès, ce n’est pas d’une loi de plus dont on avait besoin, c’était d’une place en centre éducatif fermé. Les juges des enfants s’épuisent à trouver des lieux adéquats de prise en charge pour les jeunes délinquants. Rappelons que l’ordonnance de 1945 sur les jeunes délinquants les désignait aussi comme des jeunes en danger. Le jeune meurtrier d’Agnès est aussi un jeune en danger, dont la vie est foutue…Et ses parents sont sans doute aussi des parents broyés, mais il est peut-être politiquement incorrect de le dire ?
Dans le tumulte atcuel, on confond une demande pénale et une demande sociale, on confond un diagnostic (de schizophrénie par exemple) avec un pronostic (de dangerosité), hors la plupart des schizophrènes ne sont pas dangereux et la plupart des individus dangereux ne sont pas schizophrènes donc pour simplement reprendre la logique statistique mise en avant, on oublie qu’on risque largement plus d’être tué par un proche (crime familial) ou par un individu sain d’esprit (le gangstérisme n’est pas une maladie mentale) que par un malade. On risque plus de mourir dans son lit que tué la nuit par un psychopathe. Faut-il promulguer d’urgence une loi interdisant les lits ?
Au XIX° siècle, l’idée ostracique de l’élimination des récidivistes avait abouti au bagne et à la relégation en Guyane, au XXI° siècle quel sera le verdict ? Rappelons que le XX° siècle est passé par là, voyant l’éclosion du programme nazi d’extermination des malades mentaux considérés comme « inutiles » et la famine programmée dans les hôpitaux psychiatrique français qui fit près de 40.000 morts. Il suffisait de réduire la ration calorique quotidienne des malades…La conséquence aurait été prévisible par des tables actuarielles. De l’Inutile au nuisible, du déclassé au récidiviste, le portrait du malade mental que l’on nous offre aujourd’hui est aux antipodes de la pensée humaniste qui le concevait comme un alter ego, un être en souffrance, donc avec qui être en empathie. Cette conception humaniste née de la révolution française (Pinel) permit de sortir les malades des lieux de confinement innommables qu’étaient alors les dépôts de mendicité et les prisons, de médicaliser leur prise en charge (loi de 1838 sur la création des asiles), de donner du sens humain à leurs troubles comportementaux (la psychanalyse, l’essor des psychothérapies).
Tout ce processus se voit remis en cause au nom de la dangerosité du malade mental légitimant son exclusion (enfermement ou abandon). Le XXI ° siècle de ce monsieur S qui avait déjà passablement dérapé avec le discours d’Anthony ressemble déjà plus au XVIII° qu’au XIX° quelle régression !
Sous prétexte d’efficience et de pragmatisme, en s’appuyant sur l’émotion légitime des citoyens face à un drame, on promeut aujourd’hui des échelles de dangerosité qui nient la spécificité de la maladie mentale, ce qui la replace parmi toutes les autres déviances en oubliant que de nos jours, les malades psychiatriques sont beaucoup plus souvent victimes que coupables et qu’en l’espèce, le jeune meurtrier n’était pas un malade mental. Il faut combattre cette nouvelle dérive idéologique.

Didier Bourgeois*
Psychiatre des hôpitaux
CH de Montfavet (Avignon)

*Auteur de Criminologie politique et psychiatrie (l’Harmattan-2002) et Comprendre et soigner les états-limites (Dunod 2010).

Thierry Lavergne a souhaité, lors du « comité d’été » de la revue Psy Cause auquel il avait été invité, ce 22 juillet 2011 à Avignon, une réflexion sur la question de l’EBM qui a fait récemment l’objet d’un article dans le blog. Il relève que l’on n’y a pas pris en compte sa communication sur l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), faite en 2005 au congrès de Psy Cause à Carcassonne(1). À l’époque, il venait de se mettre en disponibilité de ses fonctions de praticien hospitalier chef de secteur à Pierrefeu du Var, pour exercer comme spécialiste de l’évaluation, à plein temps, à la Haute Autorité de la Santé (HAS). C’est à cette époque que, logiquement, il quittait son poste de rédacteur en chef dans Psy Cause, revue de proximité des professionnels du soin.

Il savait donc de quoi il parlait dans sa communication. Or sa position sur l’EBM aurait du être notée dans l’article historique sur nos échanges concernant l’EBM. Nous rendons compte du débat du 22 juillet dans le blog et ainsi comblons cette lacune. Le lecteur peut facilement accéder à l’article de Thierry Lavergne en cliquant à droite sur le lien « sommaire du site de Psy Cause » puis sur « N°43 » et aller à la page 35.

Ce 22 juillet, Thierry Lavergne rappelle que la revue Psy Cause doit se garder des « idéologies » qu’il définit comme étant des discours construits ayant leur propre cohérence interne. Il pense que notre revue doit donner aussi bien une place, par exemple, au discours de la psychothérapie institutionnelle qu’à celui de la phénoménologie japonaise. La « valeur » fondamentale à appliquer dans Psy Cause est « la théorie de la pratique », c’est à dire d’échanger à partir de l’interrogation que provoque la rencontre avec le malade.

Pierre Évrard refuse l’emploi du mot « idéologie » pour définir la psychothérapie institutionnelle car la psychothérapie institutionnelle, c’est la psychiatrie. Il admet l’intérêt de la pluralité des discours dans notre revue, pluralité qui, par exemple, rencontre un accueil tout à fait favorable chez les praticiens africains. Par contre, il y a un combat à mener pour la psychiatrie qui est mise à mal et ce combat est une « valeur ». Psy Cause est en fait depuis toujours une revue de combat car il n’est pas naturel de faire de la psychiatrie dans le milieu social qui, naturellement, veut mettre à l’écart ce qui est différent. Pierre Évrard ira à Bordeaux les 29 et 30 septembre prochains dans un colloque de la Sofor intitulé « Histoire du militantisme en psychiatrie » : le militantisme est consubstantiel de la psychiatrie. Didier Bourgeois ajoute qu’il est pour militer en faveur d’une idéologie qui lui paraît la plus porteuse pour l’avenir de la psychiatrie.

Thierry Lavergne conteste la critique de l’EBM (évidence based médecine) effectuée par des gens qui, selon lui, en fait ne la connaissent pas. Il rappelle que les plus anciens de ceux d’entre nous qui ont étudié la médecine, ont tous connu un apprentissage auprès de « mandarins ». Ceci était bien lorsqu’on était enseigné par un bon mandarin, et un mal dans le cas inverse. Thierry Lavergne poursuit son explication en prenant en compte que Pierre Évrard préfère que l’on parle de « maîtres » plutôt que de « mandarins ». On connaît au plus une dizaine de maîtres dans sa carrière. Le mouvement EBM est parti de Californie dans les années 1960. Il prônait de sortir de la relation « maître/esclave » née du « mandarinat ». Pour ce faire, des médecins de ce mouvement dirent alors qu’il y a beaucoup de maîtres de par le monde : ce sont ceux qui écrivent. Il n’y a qu’à faire un archivage des maîtres importants, à constituer des index. C’est cela l’EBM, nous dit Thierry Lavergne, c’est-à-dire une ouverture d’esprit.

Didier Bourgeois réplique qu’il est contre l’EBM telle qu’il la connaît. Il en connaît les dérives. Il dénonce les cohortes de publications statistiques qui se reprennent les unes les autres et qui s’érigent comme garantes de l’« evidence ». Par exemple en alcoologie, c’est le grand nombre de publications sur l’« Équanil » qui en valide la prescription alors que son efficacité n’est pas prouvée. On n’est plus alors dans le registre de la science mais de la scolastique.

Sur le principe, Didier Bourgeois n’est pas contre l’EBM et le DSM, il est contre l’usage qu’on en fait. C’est-à-dire que l’EBM, initialement conçue comme une ouverture selon Thierry Lavergne, peut être réductrice et donc une idéologie. C’est en contrepoint de cette dérive qu’il était cité dans l’article sur le blog, l’exemple d’une communication d’une jeune équipe de Tunis qui, à Sousse dans un congrès organisé par des psychiatres universitaires, mêlait un argumentaire de type EBM à la psychanalyse avec Sigmund Freud et Anna Freud.

De même, Pierre Évrard ne nie pas l’intérêt du repérage des signes, que le DSM a inventorié, mais il rappelle que Kraepelin énonçait : « le diagnostic de maladie mentale ne se fait pas sur des signes, mais sur l’évolution. » Enfin, souvenons-nous d’un texte fondateur de la revue : le regretté Léo Goudard, membre fondateur de Psy Cause, avait écrit en 1995 dans son ouvrage justement intitulé « La révolte de l’évidence » : « Il ne faut pas ériger sa pensée en système, faute de quoi on perd sa liberté ».(2)

Jean Paul Bossuat

(1) Thierry Lavergne, « Peut-on faire l’évaluation des pratiques professionnelles en psychiatrie ? », Psy Cause N°43, pages 35 à 39.
(2) Léo Goudard, « La révolte de l’évidence », Éditions de la Bruyère, 1995.

La revue Psy Cause a une ligne éditoriale liée à un certain nombre de valeurs véhiculées par les développements historiques de la psychiatrie française depuis plus de deux siècles : Pinel et la libération des malades mentaux de leurs chaines, la loi de 1838 contre les internements arbitraires, Fleury les Aubrais en 1913 et l’adaptation à tout un établissement de l’Open Door, la psychothérapie institutionnelle au lendemain de la seconde guerre mondiale, le secteur, la psychanalyse appliquée à l’institution, les thérapies psychocorporelles etc…, toute une histoire de soins centrés sur la personne plutôt que sur le symptôme.

Le DSM venu d’Amérique du Nord a tout d’abord suscité une vision critique chez les rédacteurs français de la première époque de Psy Cause qui dénonçaient un saucissonnage de la personne. Mais il n’avait pas fait l’objet d’articles spécifiques. C’est l’internationalisation de la revue qui a conduit Psy Cause, à l’initiative des Béninois, à organiser en février 2008 à Parakou en collaboration avec la faculté de médecine de cette ville du Centre-Bénin, un congrès sur les classifications. Les psychiatres africains dénonçaient les lacunes du DSM pour décrire les symptômes observés en Afrique subsaharienne. Le doyen de la faculté de médecine, Francis Tognon Tchegnonsi, proposait alors une « tentative de classification des maladies mentales dans la psychiatrie traditionnelle béninoise »(1) Il y distinguait la « Grande folie » correspondant à des états psychotiques, et la « Petite folie » avec ses phénomènes de possession qui obligeait à réintroduire l’hystérie dans le DSM. Cette question de l’hystérie disparue dans la classification avait été soulevée dans ce congrès par Pierre Évrard.(2)

Le pédopsychiatre canadien Bertrand Tiret, du Centre Hospitalier Pierre Janet à Hull au Québec et rédacteur de Psy Cause, avait à Parakou resitué le DSM tel qu’il l’avait perçu dans son cadre naturel qui est l’Amérique du Nord(3). Promu par l’Association Américaine de Psychiatrie (American Psychiatric Association, APA), il est un manuel destiné à diagnostiquer les troubles psychiatriques sur un plan international. Dans ses débuts (DSM I et II), la classification était fortement influencée par le modèle psychanalytique (1948 à 1973). Le DSM III en 1974 marque un tournant avec l’abandon du modèle psychanalytique au profit du modèle biomédical et l’intention déclarée d’un cadre « athéorique ». L’objectif était aussi de faciliter une approche randomisée des essais thérapeutiques. Ce virage n’a pas fait l’unanimité aux États Unis où de nombreux psychiatres dénonçaient le risque de collusion avec le milieu pharmaceutique. Le DSM IV en 1994 a tenté une vision intégrative des symptômes avec l’approche axiale. Bertrand Tiret voit dans le DSM l’intérêt d’un langage commun, de disposer d’un outil statistique pour la recherche en épidémiologie et pour mesurer l’efficacité de mesures en santé publique. Par contre il dénonce l’inconvénient de faire fi du subjectif et le risque d’une médicalisation excessive de la souffrance. Derrière l’invention du DSM, se profile son usage. Il décrit dans sa communication l’intégration du DSM dans la politique de santé du Québec. De toute façon et malgré les enjeux économiques, disposer d’un outil quel qu’il soit ne justifie pas l’économie de la réflexion. Bertrand Tiret cite des propos de Freud dans une lettre à Férenczi : « J’estime qu’on ne doit pas faire de théories, elles doivent tomber à l’improviste dans notre maison, alors qu’on est occupé à des détails ».

L’intervention canadienne avait le mérite de situer le débat sur le DSM : même si des lobbies en font un instrument idéologique, il doit être remis à sa place. Nous ne nions pas l’utilité de l’outil … dans la mesure où il n’est qu’un outil qui n’interdit pas la réflexion clinique avec d’autres modèles de référence, laquelle peut ensuite se retrouver de surcroit dans le DSM.

Déjà en mars 2007, Jean Jacques Lottin, rédacteur de Psy Cause, avait lancé un pavé dans la mare avec son « pamphlet », publié dans notre tribune libre « Opinons », évoquant les invasions barbares de l’EBM (Evidence Based Medecine) et dont le ton polémique était destiné à susciter des réactions.(4) Il affirma dans son article que la médecine fondée sur des preuves scientifiques avait été inventée par le Reich nazi fasciné par les théories positivistes … et les théories eugéniques et raciales du mouvement fasciste américain emmené par Henry Ford dont la photo décorait le bureau de Hitler. Selon lui, cette idéologie scientiste a été reprise par le monde anglosaxon de l’ère néolibérale et récemment en France où désormais les autorités administratives et scientifiques sont contaminées par une méthode fondée sur la statistique, le déterminisme biologique et comportemental, qui porte gravement atteint à notre culture professionnelle. L’EBM est une méthode pédagogique mise au point en 1980 à Toronto dans une université privée financée par l’industrie pharmaceutique, conçue comme une démarche de recherche, d’évaluation et d’utilisation des preuves disponibles pour résoudre une question clinique. Cette méthode suit quatre étapes : formulation du problème médical, recherche dans la littérature et les statistiques des articles les plus pertinents et des « meilleures » preuves dont on fait la méta-analyse, évaluation de leur « niveau » de validité et de l’applicabilité des conclusions pratiques, enfin, intégration des données trouvées dans la réponse thérapeutique sous forme de référentiels et de protocoles. Cet ensemble donne une caution scientiste aux nouvelles croyances du tout quantifiable. Jean Jacques Lottin dénonçait alors dans son article l’utilité de l’EBM pour l’idéologie gestionnaire de nos gouvernants. Il attirait notre attention sur le danger inhérent à cette méthode qui peut confondre preuve et probabilité, entachée d’empirisme et scientiste.

C’est, une fois de plus, un rédacteur canadien de Psy Cause, Raymond Tempier alors Professeur de Psychiatrie dans la province du Saskatchewan, qui alimente le débat sur l’EBM dans un article adressé à la revue début 2010 : « La psychiatrie basée sur l’évidence : une histoire à prendre avec modération ».(5) Il constate que la pratique de la médecine basée sur l’EBM est en train de devenir, qu’on le veuille ou non, la règle de base de la pratique dans le monde, et que le pratique de la psychiatrie en fonction de données probantes ou Evidence Based Psychiatry (EBP), n’y échappe pas non plus. Selon lui, la psychiatrie vit actuellement une époque charnière et de plus en plus de psychiatres posent la possibilité de la disparition pure et simple de cette « jeune » discipline au profit d’une médecine du comportement voire d’une médecine psychologique ou spécialisée dans les maladies du cerveau. Les théories sur l’origine des maladies mentales divergent et de plus en plus de voix s’élèvent pour signaler les dangers qui guettent la profession écartelée entre plusieurs courants de pensée et théories sans grand lien, voire contradictoires. On a l’impression que le clinicien, face à son patient, suit et subit sans se douter qu’au fond quand il parle de psychiatrie, on est en train de réassembler les chaises sur le pont du Titanic, s’exclame Raymond Tempier : « Quand est-ce que la psychiatrie touchera l’iceberg ? Et l’EBP, démarche scientifique à l’appui, est peut-être cette chance que nous devons saisir pour ne pas sombrer. »

Raymond Tempier rappelle que l’idée de base de l’EBM était de fournir aux cliniciens les outils statistiques nécessaires pour évaluer une étude. L’université Mac Master de Toronto partait du constat que 40% des décisions cliniques ne sont pas basées sur la preuve (évidence) et que de plus, sur des millions d’articles qui paraissent dans les journaux spécialisés, la plupart sont narratifs ou anecdotiques sans apporter aucune preuve de ce qui est avancé. L’EBM a au moins le mérite d’essayer de prouver scientifiquement le bien fondé de l’observation. Mais, observe Raymond Tempier, l’EBM a eu moins d’impact en psychiatrie parce que chaque patient est unique et que les psychothérapies ne sont pas quantifiables. Le premier article sur l’EBP a été écrit par deux Canadiens de Colombie Britannique en 1995 (Bilsker et Goldner). L’enjeu concernait l’efficacité des traitements médicamenteux. La démarche EBP a mis en évidence par exemple que la prescription pourtant courante de plusieurs neuroleptiques chez un même patient, n’apporte rien de plus que le cumul des effets secondaires.

Il n’empêche qu’un malaise s’est fait jour en raison de l’utilisation de l’EBM par le management care canadien pour réduire les coûts de la santé. L’EBM n’avait pas été inventée pour cet usage mais pour améliorer la qualité des soins apportée au patient. Raymond Tempier relève qu’aujourd’hui au Canada « les pressions constantes à contrôler les coûts peuvent contribuer à la démoralisation des soignants et au rejet de l’EBM au nom d’une pratique plus éthique qui se veut séparée de l’économique. » Malgré tout, il pointe l’aspect positif d’avoir un outil qui aide au jugement pour prendre la bonne décision dans l’intérêt de son patient, qui permet de demeurer critique face à l’afflux de nouvelles techniques. Il questionne au passage le tabou d’une critique de la psychanalyse : « on ne critique pas la religion catholique sans risquer les foudres de l’Inquisition ! On y croit ou on n’y croit pas, un point, c’est tout. Pourtant, la psychanalyse n’a pas fait sa preuve quoiqu’elle reste souvent un cadre théorique de référence et que les récits de guérison sont nombreux. »

Le point de départ sur l’EBM était avec Jean Jacques Lottin, l’idéologie nazie et nous voilà arrivés à la Sainte Inquisition ! En avril 2009, j’étais invité par l’association des psychiatres universitaires tunisiens, en tant que directeur de Psy Cause, à Sousse à un congrès intitulé « facteurs de risque et facteurs de protection en psychiatrie » centré sur les applications de l’EBP.(6) La méthode statistique basée sur la preuve était de règle. L’une des communications réalisée par une jeune équipe de l’hôpital Razi de Tunis (Mejda Chéour, Anissa Bouasker, Hédi Aboub), présentait une étude sur le stress qui associait la méthode EBM à des travaux de Sigmund Freud et d’Anna Freud. Espérons que la jeune révolution tunisienne replacera dans une nouvelle perspective cette question de l’EBM : la meilleure antidote du totalitarisme est la pluralité des références et leur libre expression.

Pour conclure, donnons la parole à notre rédacteur anglais, Andrew Blewett, psychiatre à Exeter, à propos de la revue francophone Psy Cause(7) : « il est clair que les publications anglophones apparaissent sur une échelle industrielle, que leur force gravitationnelle crée un effet boule de neige (…) mais il est important d’adopter un point de vue pluraliste. La psychiatrie francophone ne doit pas se définir en réaction à sa cousine anglosaxonne. Peut-on s’offrir le luxe de passer son temps à dénoncer la médecine de base évidentielle (EBM) en tant que courant intellectuel – important, mais capable de perversion comme toute chose ? Ne faut-il pas mieux développer une autre base d’évidence construite et fondée sur les conditions et les besoins de chaque société, et de chaque système de tradition culturelle ? Pourquoi ne pas réinventer le concept d’évidence, l’adopter et le remanier ? Il faut plus que la méta-analyse des études de contrôle randomisé pour imaginer un monde – même si cela facilite les choses. » Andrew Blewett, dans cet article écrit en octobre 2010, regrette la révolution libérale en cours en Angleterre qui va remettre en question un système de psychiatrie sociale et humaniste qui est la richesse de la psychiatrie anglaise. « Le marché va tout décider dans le domaine de la santé semble-t-il ! » Soutenir un autre discours concernant la consommation des soins en psychiatrie, rendrait service. Au fond, pour notre rédacteur anglais et ce sera le mot de la fin, la question est éthique.

Jean Paul Bossuat

(1) Francis Tognon Tchegnonsi, « Tentative de classification des maladies mentales dans la psychiatrie traditionnelle béninoise », Psy Cause N° 53, pages 9 à 10.

(2) Pierre Évrard, « Où se cache l’hystérie disparue ? », Psy Cause N° 53, pages 40/41.

(3) Bertrand Tiret, « Et si le DSM (vous) était conté », Psy Cause N° 53, pages 4 à 8.

(4) Jean Jacques Lottin, « Pour en finir avec « les invasions barbares » infantilisantes de l’Evidence Based Medecine (…) », Psy Cause N° 47, pages 40/47.

(5) Raymond Tempier, « La psychiatrie basée sur l’évidence : une histoire à prendre avec modération », Psy Cause N° 57, pages 49/53.

(6) Sousse les 16-17-18 avril 2009 : « facteurs de risque et facteurs de protection en psychiatrie » (compte rendu), Psy Cause N° 54, pages 51/54.

(7) Andrew Blewett, « En écho à l’éditorial », Psy Cause N° 58, page 47.

Psy-Cause à Montfavet Nouvelle génération, nouvelle psychiatrie? Jeudi 14 avril 2011 à 18h Espace Médical du Centre hospitalier de Montfavet La psychiatrie évolue. Ses référentiels changent. Les patients et les enjeux débordent des cadres nosographiques et sociaux qui ont longtemps balisé le devenir de la psychiatrie en tant que discipline borderline, médicale et humaniste. Aire de contrainte et de libération. Une nouvelle génération de praticiens affirme sa différence. Psy-Cause se propose un soir de lui donner la parole. Quatre communications seront proposées autour d’un buffet. *Julien TESTART, Interne en Psychiatrie (UMD): « Identité et culture à travers l’exposé d’ un cas médico-légal » *Pauline CURSOUX, Interne en médecine du travail (PASD): Le concept de Burn out et son influence sur le système nerveux autonome *Dr Virginie TOURTOUR-SERRA, Praticien contractuel, psychiatre en formation (PASD): Directives anticipées en psychiatrie : l’ultime alliance ? *Dr Jana SVECOVA, psychologue clinicienne: Aspects de la psychiatrie en Slovaquie et en Tchéquie (Clinique de Saint-Didier) Transculturelle, physiopathologique, médico-légale : La psychiatrie à venir ? Avec le soutien du laboratoire Bristol Myers Squib

La réunion mensuelle à l’Espace Médical du Centre Hospitalier de Montfavet (Avignon), du comité de rédaction de la revue Psy Cause était le 25 février 2011 à l’image de la refondation en cours, de notre publication. Cette dernière est la revue de tous les rédacteurs qui chacun dans leur pays sont à même de prendre des initiatives. Lors de cette réunion, nous admettions au sein de notre équipe rédactionnelle, une Algérienne, Nacera Benosman, psychologue chef au CHU de Tlemcen, et un Béninois, Charles Akondé, infirmier major en milieu pénitentiaire à Cotonou. Un principe de Psy Cause « revue pluriprofessionnelle de psychiatrie » : « plusieurs professions pour une seule discipline, la psychiatrie », est une réalité y compris en Afrique. Ainsi, dans une Afrique de l’Ouest où la quasi totalité des professeurs de psychiatrie soutient Psy Cause, un infirmier pourra représenter dans notre revue la profession infirmière; et en Afrique du Nord où le comité de rédaction francophone compte plusieurs psychiatres, une psychologue a toute sa place.

Sur la photo jointe qui illustre cette réunion, nous avons de gauche à droite : Jean-Jacques Lottin, Pierre Évrard, Claude Miens, Nacera Benosman, Olivier Fossard et Charles Akondé.

Jean Paul Bossuat

Notre rédacteur canadien du Saskatchewan, le Pr Raymond TEMPIER a adressé le 17 janvier 2011 au Comité de Rédaction Francophone un courriel dans lequel il déclarait : « J’ai une pensée pour nos collègues tunisiens dans ces temps troublés. La psychiatrie n’est pas neutre quand des événements de ce type arrivent. Il faudrait (peut être) quand les choses se seront calmées leur donner la parole, ils auraient peut être des choses intéressantes à dire. S’ils ont des messages à faire parvenir à l’Association Mondiale de Psychiatrie, ce serait avec plaisir que je les appuierai et/ou le ferai pour eux et elles. »

Depuis plusieurs années déjà, des auteurs tunisiens publient dans notre revue leurs travaux scientifiques. Une jeune psychiatre de l’hôpital Razi à Tunis, Faten Ellouze, a joué un rôle pionnier dans cette orientation vers Psy Cause. En 2009, elle a fait son entrée dans notre Comité de Rédaction Francophone. Nos pensées vont donc tout particulièrement vers elle. Et lors de notre réunion de janvier à Avignon, siège de la revue, nous avons rédigé la motion suivante :

« Le Comité de Rédaction de la revue francophone pluriprofessionnelle de psychiatrie Psy Cause, réuni au Centre Hospitalier de Montfavet le 21 janvier 2011, réaffirme son attachement aux libertés, salue le courage du peuple tunisien, exprime sa solidarité aux professionnels de la psychiatrie de ce pays et se met à leur disposition pour contribuer autant qu’ils le souhaitent à la diffusion de leurs expériences et à la mise en place de rencontres. »

Jean Paul Bossuat

Cette prise de position de Pierre Évrard, psychiatre au Centre Hospitalier de Montfavet (Avignon) et rédacteur en chef de Psy Cause à l’occasion de la Journée organisée par notre revue le 10 mars 2010 à Montfavet sur le thème de la transmission, s’inscrit dans la ligne éditoriale de la psychiatrie humaniste défendue par la revue Psy Cause, qui met au premier plan la personne avant le découpage en symptômes. Les photos jointes retracent quelques temps forts de cette dimension dans nos manifestations scientifiques. Ainsi dans la clinique de Saint Martin de Vignogoul près de Montpellier que certains considèrent comme étant la Laborde du sud, en 2002 lors de notre congrès qui s’y déroulait sur l’écriture présidé par mon maître Roger Gentis. Ainsi à Vaison la Romaine en 2006 à l’occasion de notre congrès sur les mythes fondateurs de la psychiatrie. Ainsi à Antibes en 2007 où nous remettions pour la première fois le prix Psy Cause du mémoire infirmier de fin d’études récompensant un travail sur la maltraitance en institution.

Pierre Évrard a eu à Lyon Balvet pour maître et il ne peut concevoir le travail en psychiatrie sans la prise en compte du lien entre le malade et son (ses) thérapeute(s). L’organisation même d’une institution de soins doit être centrée sur cet objectif.

Jean Paul Bossuat.